Demande d'accompagnement - MRC des Pays-d'en-Haut

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SECTION 1 - IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE

Prénom*

Nom*

Courriel*

Téléphone*

Entreprise*

Numéro d’entreprise du Québec (NEQ)

Date de création de l’entreprise

Stade de développement de l’entreprise*

Statut juridique de l'entreprise*

Secteur d'activité de l'entreprise*

Spécifiez le secteur d'activité de l'entreprise*

Adresse de l'entreprise*

Adresse Ville Province Code postal

Municipalité*

Site Web

Type(s) de service(s) requis

But de la demande d'accompagnement*

Déclaration du demandeur*

Je consens à ce que la MRC des Pays-d'en-Haut partage mes renseignements personnels avec les ministères, organismes gouvernementaux, partenaires et institutions concernés, et reçoive également des renseignements de leur part. Ce consentement est donné en conformité avec la Loi sur la protection des renseignements personnels au Québec, et je reconnais avoir été informé de mon droit de retirer ce consentement à tout moment.

Signature du demandeur (signature électronique acceptée)*

Date de la demande : 20/09/2026